Artık kalın bağırsak kanserini yalnızca yaşlı insanların hastalığı olarak görmememiz gereken bir noktadayız; alarm zilleri çalıyor!
Kalın bağırsak kanseri (kolorektal kanser) genellikle yaşlı insanlarda görülürdü ama artık gençler de risk altında.
Ülkemizde kanser istatistikleri istenilen düzeyde değil. Bu yüzden sıklıkla Batı kaynaklarından yararlanıyoruz. 2023 yılında Amerikan Kanser Derneği tarafından yayınlanan bir araştırmaya göre, 1995’te 10 kalın bağırsak kanserli hastanın bir tanesi 55 yaşın altında iken bugün tanı konulan hastaların beşte biri bu yaşın altındadır. Bu çok alarm veren bir bulgu.
Bazı önemli dergilerde de benzer bulgular yayımlandı. Bu yıl Lancet Onkoloji dergisinde yayımlanan bir başka araştırma, zengin ülkelerde kalın bağırsak kanserinin erken yaşlarda görülme eğiliminin devam ettiğini gösterdi.
Bu eğilimin net bir açıklaması yok maalesef. Neden kalın bağırsak kanseri gençlerde artış gösterdi tam olarak bilmiyoruz. Mart 2024 sayısında Science dergisinde yayınlanan bir başka makalede, çevresel ve genetik faktörleri de içeren bir dizi olası neden ortaya kondu.
Toplumu kalın bağırsak kanseri açısından taramaya yönelik programların yetersiz oluşu en ön sırada yer aldı. Türkiye de dahil bir çok ülkede riskli gruplara özellikle yaşlılara yönelik dışkıda gizli kan testi ve kolonoskopiyi içeren tarama programları var, ancak bunlar çok yetersiz. Çok az kişiye erişilebiliyor. Üstelik bu taramalar genç nüfusu kapsamıyor. Bir diğer neden gençlerde kanser şüphesinin ön planda düşünülmemesi. Hem hastalar hem de hekimler genç yaşlarda kalın bağırsak kanseri olabileceğini ihmal edebiliyor. Bu da tanıda gecikmeye yol açıyor.
Diğer endişe verici durum ilerlemiş kanser vakalarındaki artış. Kolonoskopinin kanser öncesi lezyonları tespit edip ortadan kaldırabilen bir tarama yöntemi olmasına rağmen erken evre tanıdan ziyade ilerlemiş vaka oranı artıyor. Oysa kolonoskopi kolorektal kanseri önleme ve erken teşhis için harika bir araçtır. Bundan yeterince yararlanamıyoruz.
Kalın bağırsak kanserinde erken tanı alan hastalarda bu hastalıktan tamamen kurtulma oranı gelişmiş ülkelerde yüzde 90’dır. Bu imkanı hastalara yeterince sunamıyoruz maalesef.
Kolorektal kanserlerin yaklaşık üçte birinde aile öyküsü var yani hastanın birinci derece yakınlardan birinde kalın bağırsak kanseri var. Geriye kalan yüde 70 hastada aile öyküsü yok.
Gençlerde son yıllarda görülen kalın bağırsak kanseri oranlardaki artışı nedeniyle Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de 2021’de 50 yaş yerine 45 yaşında taramalara başlanması önerildi. Hatta risk faktörleri olanlarda taramanın daha da erken yaşta başlaması savunulmaktadır.
Gerçekten erken başlangıçlı kanserlerdeki artışı durdurmak için uygun stratejileriler geliştirmek zorundayız. Öncelikle kolorektal kanser risk faktörleri üzerinde çalışmalıyız.
Günümüzde genetik risk skorlarını saptamak mümkün ve erken yaşta kolorektal kanser gelişme olasılığı daha yüksek olan kişileri belirlemede bu yöntemler yararlı olabilir. Ancak çevresel faktörlerle etkileşim dikkate alınırsa çok daha etkili bir sonuca ulaşmak mümkün olacaktır.
Asıl sorun hangi çevresel faktörlerin kansere yol açtığını belirlemektir. Bu faktörleri bulmak, uzun erimli, yüksek bütçeli bilimsel araştırmaları gerektirmektedir. Maalesef bu konulara yönelik bilimsel araştırmalar çok yetersizdir. Zira bu tür çalışmalar çok büyük sayıda insanı içeren, pahalı ve yürütülmesi zor, uzun vadeli çalışmalardır. Özel sektör bu çalışmalara bütçe ayırmaz. Kamu kuruluşları bu tür çalışmaları yürütmek ya da desteklemek zorunda. Ancak, hükümetler bu tür çalışmalara yeterli önem ve desteği vermiyorlar maalesef.
Durum böyle olunca bilim insanları kolaya kaçıyor çevresel faktörler yerine yaşam tarzı faktörlerin etkilerini araştırmaya odaklanıyorlar. Çünkü bu çok daha kolay.
Yaşam tarzı ilk bakışta gençlerdeki kanser artışı için kolay saptanabilecek bir suçlu gibi görünmektedir ancak, gerçekler bundan çok daha karmaşıktır.
Şişmanlık; aşırı vücut ağırlığı kolorektal kanser riskini artırır ancak, kolorektal kanserlerin yalnızca yüzde 5’i aşırı vücut ağırlığıyla ilişkilidir. Hastaların yüzde 95’i aşırı şişman değildir.
Ayrıca, aşırı vücut ağırlığı daha çok kalın bağırsağın sol tarafında kanser artışına yol açar oysa, günümüzde görülen kalın bağırsak kanseri artışı sol kolonda değil sağ kolondadır. Bir başka gerçek, aşırı vücut ağırlığı, kadınlara oranla erkeklerde daha büyük bir risk faktörüdür ancak, günümüzde ortaya çıkan gençlerdeki kanser artışı eğilimi her iki cins için de aynıdır.
Tabii ki beslenme alışkanlıkları, özellikle şekerli içecekler ile kırmızı ve işlenmiş etlerin fazla tüketilmesi, şişmanlık ve fiziksel aktivite azlığı bu artışın bir kısmını tetikliyor olabilir ancak, tüm hikaye bundan ibaret değil. Ortaya çıkarılması gereken başka etkenler var ve dikkatimizi bu etkenlere vermediğimiz için kanserle savaşta başarılı olamıyoruz.
Çevresel faktörleri ortaya koymak ve bunlara maruziyeti azaltmak vaka sayısını azaltmada potansiyel olarak çok daha büyük bir etkiye sahip olacaktır.
Diğer faktörler arasında antibiyotikleri ve yaygın çevresel toksinleri saymak gerekir. Tüm bu faktörlerin ortak noktası, insanların sindirim sisteminde yaşayan bakteriler ve diğer mikroorganizmalardan oluşan mikrobiyom üzerinde etkili olmalarıdır. 2019’da İngiltere’de yapılan bir çalışmada, erken yaşta ortaya çıkan kalın bağırsak kanserinin kısmen çocuk ve genç yaşlarda aşırı antibiyotik kullanımıyla ilişkili olabileceğini öne sürüldü.
Genç yetişkinlerin yüzde 27’sinde, yaşlı yetişkinlerin ise yüzde 20’sinde tanı anında hastalık ilerlemiş durumdadır. Gençler tarama programlarından yeterince yararlanamıyorlar.
Genç hastalara daha agresif tedaviler yapılmasına ve gençlerde ek hastalık görülme oranı daha az olmasına rağmen, yaşam oranları gençler ve yaşlılar arasında benzerlik göstermektedir. Bunun nedeni gençlerde kanserin daha agresif bir biyolojiye sahip olmasıdır. Endişe verici durum gençlerdeki hastalığın daha agresif olması ve maalesef geç teşhis edilmesidir.
Bir araştırmada, 50 yaşın altındaki belirtileri olan hastaların doğru tanı alması, daha yaşlı hastalara kıyasla yüzde 40 daha uzun sürede olmaktadır.
Bir hastada makattan kanama ve açıklanamayan demir eksikliği, kansızlık gibi belirtiler varsa yaşından bağımsız olarak kanser olup olmadığı ciddi bir şekilde araştırılmalıdır.
Genç hastalarda en sık görülen kalın bağırsak kanseri belirtileri karın ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı, dışkılama sıklığında, dışkı boyutunda veya görünümünde değişiklik ve makattan kanamadır.
Makattan kanama, 50 yaş üstü yetişkinlerde vakaların yüzde 26’sında, genç vakaların yüzde 46’sında görülür.
Gençlerde kendilerinin gençlikten ötürü sağlıklı olduklarını varsayma eğilimi vardır. Bu yüzden bazı belirtiler olsa da bunları ciddiye almayabiliyorlar.
Diğer bir sorun da insanların makat ya da dışkılama ile ilgili belirtileri konuşmaktan utanmalarıdır. Hekimlerin gençlerdeki belirtileri ciddiye almaları gerekir. Bazen hastaya sadece basur tedavisi verildiğine ama birkaç ay sonra yayılmış kalın bağırsak kanserinin ortaya çıktığı durumlara tanık olunuyor. Bir hastanın yakınmaları varsa sadece dışkıda gizli kan testine değil, kolonoskopiye ihtiyacı olduğu unutulmamalıdır.
Diğer ihmal edilen önemli bir konu gelir eşitsizliği ile kalın bağırsak kanseri arasındaki ilişkidir. Yoksul insanlarda bu hastalıktan ölüm oranları daha yüksektir. Dünya genelinde özellikle kırsal veya düşük gelirli bölgelerde ölüm oranları artmaktadır. Bu artışın bir kısmı yüksek risk faktörlerinden bir kısmı ise düşük tarama oranlarından kaynaklanmaktadır. Yoksul insanların kanser tarama programlarına erişimi daha düşüktür.
Sağlıkta eşitsizlik daha fazla tarama programlarına ihtiyaç olduğunu ortaya koymaktadır.
Dünya genelinde özellikle kırsal veya düşük gelirli bölgelerde kalın bağırsak kanseri ölüm oranları artmaktadır. Bu artışın bir kısmı yüksek risk faktörlerinden bir kısmı ise hastalığın erken tanısına yönelik tarama programlarının yetersizliğinden kaynaklanmaktadır.
Yoksulluk ile kalın bağırsak kanseri ilişkisi çok ihmal edilen hatta görmezden gelinen bir konudur. Yoksul insanlarda kalın bağırsak kanseri görülme oranlarında ve bu hastalıktan ölüm oranlarında görülen yükseklik sağlık hizmetlerine erişimin zorluğundan ve eşitsizliklerden kaynaklanmaktadır.
Kalın bağırsak kanseri istatistikleri incelendiğinde hastalığın görülme sayısı ve bu hastalıktan ölüm oranları arasındaki farklar, tüm dünyada eşitsizlik, ırk ve etnik köken farklılıkları ile ilişkilidir.
Bu gerçek ABD’de siyahi Amerikalılar için pek çok bilimsel araştırma ile çarpıcı biçimde gösterilmiştir. Siyahi Amerikalılar arasında kalın bağırsak kanseri, beyaz Amerikalılara göre yüzde 21 daha fazla görülmektedir. Bu hastalıktan ölüm oranları ise siyahilerde yüzde 44 daha yüksektir.
Bir çalışmada yayılmış (başka organlara sıçramış) kalın bağırsak kanseri hastalarında üç yıllık sağ kalım oranları, 2016-2018 yılları arasında tanı konan hastalar için yüzde 30 bulundu. Bu oran on yıl önce yüzde 25 idi. Zaman içinde tanı ve tedavideki gelişmeler sayesinde ölüm oranları azaldı ve sağ kalım oranları arttı. Maalesef bu gelişmeler siyahi hastalara yansımamıştır. Siyahi Amerikalılarda üç yıllık sağ kalım oranları, gelişmiş tedavilere daha az erişim nedeniyle yüzde 22’de kalmıştır.Yıllar içinde bir iyileşme görülmemektedir.
Kalın bağırsak kanserinde coğrafi farklılıklar, kısmen daha yüksek sigara içme oranlarına ve aşırı şişmanlığa bağlı iken bunun yanı sıra yoksulluk ve sağlık hizmetlerine yetersiz erişimin de büyük sorun olduğu gerçektir.
Amerika Birleşik Devletleri için bölge düzeyindeki yoksulluk ve kalın bağırsak kanserlerinden ölüm oranlarının haritalarına bakıldığında bunların çarpıcı biçimde benzer olduğunu görülmektedir.
Özellikle işlenmiş gıdalar daha ucuz olmaları ve taze gıdalara göre bozulma olasılıklarının daha düşük olması nedeniyle yoksullar tarafından daha fazla tüketiliyor. Ayrıca aşırı kilo ve kötü beslenme gibi risk faktörlerinin yoksul kişilerde daha yaygın olduğu bilimsel araştırmalarla ortaya konmuş, uzun zamandır bilinen gerçeklerdir.
Yeni yayımlanan 17 bin kişiye yapılan bir anket çalışmasında, Türkiye’de 50-70 yaş arasındaki insanların sadece yüzde 38’i son 5 yılda dışkıda gizli kan testi yaptırmıştır. Aynı yaş grubu için son 5 yılda kolonoskopi yaptıran kişi oranı ise sadece yüzde 14’tür. Özellikle kolonoskopi oranı olmak üzere bu oranlar kalın bağırsak kanseri tarama programı için oldukça yetersizdir. Maalesef Türkiye’de gelir dağılımı ve kalın bağırsak kanser ilişkisini araştıran çalışma olmadığından bu oranların yoksullarda ne olduğunu bilmiyoruz.
Toplumdaki bilgi eşitsizliği kanserde görülen eşitsizliklere katkıda bulunan bir diğer faktördür. Örneğin kolonoskopinin yanı sıra diğer tarama seçenekleri hakkında kırsal kesimde yaşayan pek çok insan yeterli bilgiye sahip değildir. Kolonoskopiye erişim kırsal alanlarda çok kısıtlıdır ve insanları şehir merkezlerine gitmeye mecbur bırakır.
Kolonoskopi hafif bir anestezi, sedasyon gerektirir, bu da hastanın işten izin alması ve kişiye eve gitmesine eşlik edecek birinin de işten izin alması anlamına gelir ve tüm bunlar yoksullar için, çalışan kesim için çok daha zordur.
Kolonoskopi kolon kanseri taramasında altın standart olsa da tek yöntem değildir. Evde yapılabilen dışkı testleri de vardır.
Kalın bağırsak kanseri için Türkiye’de yürütülen bir tarama programı mevcuttur ancak, etkinliği ve kapsayıcılığı düşüktür. Çok daha iyi bir sisteme ihtiyaç var.
Kalın bağırsak kanseri, erken teşhis ve tedavi ile büyük ölçüde önlenebilir bir hastalık olmasına rağmen, yoksulluk sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlayarak ölüm oranlarını artırmaktadır. Eşitsizlikler yalnızca bireysel sağlığı değil, toplum sağlığını da olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, kalın bağırsak kanseri tarama programlarının yaygınlaştırılması, sağlık hizmetlerine erişimde adaletin sağlanması ve sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi, bu hastalığa karşı mücadelede hayati önem taşımaktadır. Sağlık, bir ayrıcalık değil, herkesin hakkı olmalıdır.
*Prof. Dr., Kolorektal Cerrah
